A	DATOS DE IDENTIFICACIÓN DE LA EMPRESA	
Razón Social	Domicilio (Calle/Plaza y Número)
	CIF/NIF
	
Teléfono/Fax
	Municipio	Provincia
	CP	
B	DATOS DEL SOLICITANTE	C	DATOS A EFECTOS DE NOTIFICACIÓN	
Apellidos	Domicilio (Calle/ Plaza y Número)
	
Nombre	NIF/CIF	Localidad	Provincia
	
En Calidad de	CP	Teléfono/Fax
	
	Dirección Correo Electrónico
Se autoriza este medio a efectos de notificaciones  	
D	DATOS DE LA  INSTALACIÓN 	
Domicilio (Calle/ Plaza y Número)	Población	CP		
Teléfono 
Fax	Grupo	Epígrafe3	Actividad
CNAE-2009	
E	DOCUMENTACIÓN APORTADA	
1º.  DNI, Pasaporte o equivalente en el que conste la firma del solicitante o, en su caso, documentación acreditativa de la representación que ostente por cualquier medio admisible en derecho.

2º.- Proyecto  específico de contaminación atmosférica, que contemple:
a.	Descripción del proceso, con identificación de los puntos de emisión de contaminantes y los tipos de contaminantes emitidos.
b.	Descripción de la instalación y de los procesos  que se llevan a cabo en la instalación, así como plano general en planta con los puntos de emisión de contaminantes. Chimeneas. Potencia de las instalaciones de combustión. Consumo y tipo de combustible.
c.	Sistemas de depuración previstos
d.	Emisiones que se prevén en cada foco y justificación del cumplimiento de los valores límites vigentes.	e.	Descripción de las medidas correctoras, realizadas para la reducción de la emisión e inmisión de contaminantes, asociados a cada foco emisor, y la justificación del empleo de tecnologías limpias.
f.	Las prescripciones para reducir la contaminación a larga distancia.
g.	Los sistemas y procedimientos para el tratamiento y control, con especificación de la metodología de medición, su frecuencia y los procedimientos para evaluar las mediciones
h.	Plan de mantenimiento de las medidas y equipos correctoras, de las emisiones canalizadas y no canalizadas, en el que se incluyan, a parte de los periodos de mantenimiento, los sistemas que aseguren el correcto funcionamiento de las medidas adoptadas.
i.	Las medidas relativas a las condiciones de explotación en situaciones distintas de las normales que puedan afectar al medio ambiente, como la puesta en marcha, fugas, fallos de funcionamiento, paradas.

F	SOLICITUD	

Solicito la renovación de la autorización para la actividad potencialmente contaminadora de la atmósfera anteriormente indicada, de conformidad con lo regulado en la Ley 34/2007, de 15 de noviembre de calidad del aire y protección de la atmósfera y declaro la veracidad de los datos reseñados en la presente solicitud. 
	
En…………………, a……… de…………………………….de 20…….

(*) En cumplimiento de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de datos de carácter personal, los datos recabados en la presente solicitud serán incluidos en un fichero de datos de carácter personal. Los datos que se solicitan son necesarios para cumplir el trámite de la presente solicitud, por lo que la no obtención de los mismos impediría su consecución. La Consejería de Medio Ambiente se hace responsable del tratamiento de los datos reflejados y como tal garantiza el ejercicio de todos los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición de los datos facilitados, para lo cual debe dirigirse por escrito a dicho órgano.

Firmado (*): …………………………………………..

	REGISTRO DE ENTRADA	
	Fecha entrada en Órgano Competente	
SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE ACTIVIDAD POTENCIALMENTE CONTAMINADORA DE LA ATMÓSFERA (APCA) – CATEGORIAS  A Y B. RENOVACIÓN DE AUTORIZACIÓN

ANEXO I: ACTIVIDADES POTENCIALMENTE CONTAMINADORAS DE LA ATMOSFERA (FOCOS)
A. PLANTAS DE COMBUSTIÓN	
FOCO	DESCRIPCIÓN 	
Epígrafe 	Grupo 	Contaminantes emitidos	Volumen de emisión estimado (Kg/h)	Tiempo de Fto. (h/año)	Potencia kWt 	Energía consumida (Wh/año)	Combustible utilizado (Litros/año)	

										
										
B. PROCESOS SIN COMBUSTIÓN	
FOCO	DESCRIPCIÓN	
Epígrafe 	Grupo 	Contaminantes emitidos	Volumen de emisión estimado (Kg/h)	Tiempo de Fto. (h/año)	Capacidad 	Ud 11	

									
									
C. EMISIONES NO CANALIZADAS	
FOCO	DESCRIPCIÓN	
Epígrafe12	Grupo13	Contaminantes emitidos	

					
					
D. CARACTERÍSTICAS DE LAS CHIMENEAS (Emisión)	
FOCO	DESCRIPCIÓN 	
Altura (m)	Diámetro (m)	Contaminantes emitidos	Puerta de muestreo SI/NO